Пациент старше 75: белок, витамин D и саркопения
Резюме. После 75 лет цель нутритивной работы меняется на противоположную: вместо ограничения калорий и веса на первый план выходит профилактика хрупкости и саркопении. Разбираем практическое руководство ESPEN по питанию в гериатрии и данные японской когорты J-EDIT, где самая низкая смертность наблюдалась при потреблении 24,9–34,8 ккал/кг в сутки.
Ключевые слова: саркопения, хрупкость, белок, витамин D, ESPEN, пожилые, мальнутриция, диабет 2 типа.
Смена цели: от ограничения к профилактике дефицита
Врач, привыкший работать с метаболическим синдромом, по инерции переносит ту же логику на пожилого пациента: снизить вес, ограничить калорийность, убрать жиры. У пациента старше 75 лет эта тактика нередко вредна.
Данные японской когорты J-EDIT (пожилые с диабетом 2 типа), приведённые в обзоре Y. Tamura с соавторами, показывают: самый низкий риск смерти — при потреблении 24,86–34,78 ккал/кг массы тела в сутки, тогда как при потреблении ниже 24,85 ккал/кг риск значимо возрастает. Потребление белка менее 0,92 г/кг также ассоциировано с повышенной смертностью, особенно у пациентов старше 75 лет.
Отдельно стоит «парадокс ожирения»: у пожилых минимальная смертность отмечена при ИМТ 18,5–24,9 кг/м², при этом ИМТ ≥25 кг/м² риск не повышал. Опасен другой полюс — ИМТ ниже 18,5 и непреднамеренная потеря более 10% массы тела.
Что рекомендует ESPEN
Практическое руководство ESPEN по клиническому питанию и гидратации в гериатрии (D. Volkert и соавт., Clin Nutr, 2022) — основной согласительный документ в этой области. Ключевые положения, применимые на амбулаторном приёме.
| Параметр | Рекомендация | Комментарий |
|---|---|---|
| Скрининг | Регулярно у всех пожилых, валидированным инструментом (MNA-SF) | Мальнутриция у пожилых чаще не распознаётся, чем распознаётся |
| Энергия | 30 ккал/кг массы тела в сутки, с поправкой на статус питания и активность | Нижняя граница у ослабленных пациентов опаснее верхней |
| Белок | не менее 1,0 г/кг в сутки; при болезни и реабилитации 1,2–1,5 г/кг | Распределять по приёмам пищи, 25–30 г за приём |
| Жидкость | 1,6 л/сут для женщин, 2,0 л/сут для мужчин | Жажда с возрастом притупляется; обезвоживание — частая причина спутанности |
| Витамин D | Добавки при недостаточной инсоляции и у пациентов с риском падений | Эффект на мышечную функцию зависит от исходного дефицита |
| Ограничительные диеты | Избегать у ослабленных пациентов | Низкосолевые и низкожировые схемы снижают аппетит и потребление белка |
Саркопения: питание плюс нагрузка
Саркопения — возрастная потеря мышечной массы и силы — связана с инфламмэйджингом двусторонне. Провоспалительные цитокины усиливают распад мышечного белка и подавляют его синтез, а снижение мышечной массы уменьшает выработку противовоспалительных миокинов при нагрузке.
Принципиальный момент: нутритивная поддержка без физической нагрузки у пожилых работает слабо. Белок без стимула к синтезу уходит в окисление, а не в мышцу. В обзоре по питанию пожилых с диабетом прямо отмечено: добавки витамина D без упражнений не улучшали когнитивную функцию; аналогичная закономерность описана и для мышечных исходов.
Практический минимум: 1,0–1,5 г/кг белка в сутки, равномерно по приёмам пищи; силовая нагрузка 2–3 раза в неделю, пусть и с минимальным сопротивлением; коррекция дефицита витамина D; контроль адекватности энергии.
Особенности пациента с диабетом
Пожилой пациент с диабетом 2 типа — отдельная задача: в нём сталкиваются требования гликемического контроля и профилактики хрупкости. Данные обзора показывают масштаб проблемы: распространённость диабета составляла 18,8% среди людей без хрупкости, 24,5% при предхрупкости и 32,4% при хрупкости. Метаанализ 144 исследований указывает на повышение риска когнитивных нарушений в 1,5–2,0 раза и рост риска деменции примерно на 60%.
Отдельный нюанс — вариабельность гликемии. Отношение гликоальбумина к HbA1c, отражающее колебания глюкозы, независимо связано с поражением белого вещества мозга. То есть у пожилых важна не только средняя гликемия, но и её стабильность; агрессивное снижение HbA1c ценой гипогликемий проигрывает.
| Ситуация | Тактика |
|---|---|
| Сохранный, активный пациент 65–74 лет | Цели как в среднем возрасте: контроль веса и гликемии, средиземноморская модель |
| 75 лет и старше, без хрупкости | Удержание массы тела, белок не менее 1,0 г/кг, отказ от жёстких ограничений |
| Признаки хрупкости, потеря веса, саркопения | Приоритет энергии и белка (1,2–1,5 г/кг), смягчение целевых значений гликемии, профилактика гипогликемии |
Средиземноморская модель и хрупкость
Высокая приверженность средиземноморскому типу питания у пожилых связана со снижением общей смертности и, по данным цитируемого обзора, со снижением риска хрупкости примерно на 60%. Это обсервационные данные, и причинность в них не доказана, но направление согласуется с результатами интервенционного исследования NU-AGE.
Важно, как эта рекомендация формулируется для пожилого пациента: не «ешьте меньше», а «добавьте рыбу, оливковое масло, овощи и достаточно белка». Разница в формулировке определяет, станет ли совет полезным или приведёт к снижению потребления пищи у человека, которому этого делать нельзя.
Выводы
- После 75 лет цель меняется: вместо ограничения калорийности — профилактика хрупкости, саркопении и нутритивного дефицита.
- Ориентиры ESPEN: 30 ккал/кг в сутки, белок не менее 1,0 г/кг (1,2–1,5 г/кг при болезни), достаточная гидратация, отказ от ограничительных диет у ослабленных.
- В когорте J-EDIT минимальная смертность отмечена при 24,9–34,8 ккал/кг в сутки; потребление белка ниже 0,92 г/кг связано с повышенной смертностью.
- Нутритивная поддержка без физической нагрузки у пожилых малоэффективна; у пациентов с диабетом важна стабильность гликемии, а не только её средний уровень.
Список литературы
- Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2022;41(4):958-989. doi:10.1016/j.clnu.2022.01.024.
- Tamura Y, Omura T, Toyoshima K, Araki A. Nutrition Management in Older Adults with Diabetes: A Review on the Importance of Shifting Prevention Strategies from Metabolic Syndrome to Frailty. Nutrients. 2020;12(11):3367. doi:10.3390/nu12113367.
- Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31. doi:10.1093/ageing/afy169.
- Bauer J, Biolo G, Cederholm T, et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):542-559. doi:10.1016/j.jamda.2013.05.021.
- Ghosh TS, Rampelli S, Jeffery IB, et al. Mediterranean diet intervention alters the gut microbiome in older people reducing frailty and improving health status. Gut. 2020;69(7):1218-1228. doi:10.1136/gutjnl-2019-319654.